Влияние соотношения высоты коронки и длины имплантата на долгосрочный прогноз
Влияние соотношения высоты коронки и длины имплантата на долгосрочный прогноз одиночных коронок с опорой на имплантаты с конусным соединением.
Райнер Урданета, DMD, CAGS,(1) Суджей Родригез, DDS, MS,(2) Kери МакHeйл, DDS, MS,(3) Меган Вид, RDH,(4) Cунг-Кьянг Чанг, DMD, MD, DMSc(5)
Результаты данного исследования были представлены 29 февраля 2008 г. на XXIII Конгрессе Академии Остеинтеграции (Бостон, Массачусеттс, США).Цель. Увеличение высоты коронки приводит к концентрации нагрузки в кортикальном слое кости вокруг дентальных имплантатов, вследствие чего происходит ее резорбция и другие осложнения.Цель данного исследования заключалась в оценке влияния соотношения высоты коронки и длины имплантата (СКИ) на долгосрочный прогноз одиночных коронок с опорой на имплантаты с конусным соединением. Материалы и методы. Ретроспективное когортное исследование проводилось с июля2001-го по август 2003 г. и включало в себя всех пациентов, которым был установлен, по крайней мере, один имплантат системы Байкон (Bicon Dental Systems) с последующей фиксацией одиночных коронок без использования цемента. Повторные контрольные осмотры проводились в 2004, 2005 и 2007 гг., во время которых фиксировались все клинические и рентгенологические изменения.Полученные данные были статистически обработаны с помощью многоуровневого регрессионного анализа. Результаты. В исследование включили 81 пациента, которым было установлено 326 дентальных имплантатов системы Байкон. Средний срок наблюдения составил 70,7 мес. За этот период потеря костной ткани в мезиодистальном направлении составила 0,33 мм. В среднем СКИ составило 1,6 (от 0,79 до 4,95), в 40 случаях (16 %) СКИ достигло 2. Ортопедические конструкции соСКИ-2 и более имели больший диаметр имплантата, большее расстояние с мезиальной и дистальной сторон к соседним зубам, бóльшую глубину зондирования вокруг имплантатов. Увеличение СКИ повышает риск утраты цельных конструкций, включающих в себя искусственную коронкус абатментом (Integrated Abatement Crowns, IAC) в переднем отделе и перелом стандартного абатмента диаметром 2 мм в дистальных отделах. При СКИ > 4,95 осложнений не наблюдалось. Вывод. Увеличение СКИ может привести к эстетическим осложнениям, но не влияет на уровень костной ткани вокруг дентальных имплантатов с конусным соединением. Ключевые слова: СКИ, фиксация реставраций без использования цемента, акриловые коронки,напряжение костной ткани.
Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:729–743.
Сноски
(1) Стоматолог-ортопед Центра стоматологической имплантации (Бостон, Массачусеттс, США).
(2) Стоматолог-ортопед отделения хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Онкологического центра Техасского университета (Хьюстон, Техас, США).
(3) Ординатор кафедры ортопедической стоматологии Минессотского университета (Минеаполис, Минессота, США).
(4) Гигиенист Центра стоматологической имплантологии (Бостон, Массачусеттс, США).
(5) Доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Гарвардского стоматологического института (Бостон, Массачуссетс); врач отделения хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Центральной больницы штата Массачусеттс (Бостон, Массачусеттс, США).
Сразу после протезирования дентальные имплантаты подвергаются окклюзионной нагрузке,(1,2) выраженность которой зависит от длины консоли и высоты коронки.(3) Чем больше высота коронки, тем больше рычаг и, следовательно, нагрузка.(1,4) Увеличение высоты коронки на 1 мм повышает нагрузку на 20 %,3,5 поэтому увеличение соотношения высоты коронки к длине имплантата (СКИ) ведет к повышению нагрузки на имплантат и, следовательно, на окружающую костную ткань при боковых нагрузках.(1) Кроме этого увеличение СКИ может привести к микроподвижности на границе соединения имплантата и абатмента, что может также вызвать атрофию кости вокруг имплантатов.(1) Однако до сих пор не выявлено достоверной корреляции между увеличением СКИ и потерей костной ткани в области одиночных имплантатов. Ретроспективный анализ 199 дентальных имплантатов с пористой поверхностью, 123 из которых были восстановлены одиночными коронками, показал, что увеличение СКИ не оказывает влияния на уровень кости.(6)
До настоящего времени исследования по оценке влияния СКИ на долгосрочный прогноз одиночных коронок не проводились. Основная цель данного исследования заключалась в определении зависимости между увеличением СКИ и фактором риска, вызывающим потерю костной ткани, переломы имплантатов и коронок. Предположили, что увеличение СКИ не приводит к убыли кости и переломам реставраций.
Другой задачей исследования явилось определение зависимости между СКИ и потерей костной ткани с помощью измерения уровня костной ткани с мезиальной и дистальной стороны, сравнительный анализ данных, а также выявление факторов риска, влияющих на выживаемостьодиночных реставраций, фиксируемых наимплантаты с конусным соединением безиспользования цемента.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования
В настоящее ретроспективное когортное исследование включили всех пациентов, которым установили, по меньшей мере, один имплантат системы Байкон (Bicon Dental Systems) с последующей фиксацией цельной конструкции одиночной коронки с абатментом (Integrated Abutment Crowns, IAC)7 без использования цемента. Исследование было выполнено в Имплантологическом центре Фолкнерского госпиталя (Бостон, США) в период с июля 2001-го по август 2003 г. Повторные осмотры проводили в 2004, 2005 и 2007 гг., во время которых выполняли панорамные и прицельные рентгенологические снимки.
Анализируемые факторы
Анализируемые факторы были разделены на следующие группы: факторы, связанные с нагрузкой костной ткани; факторы, влияющие на уровень кости; другие факторы.
Факторы, связанные с нагрузкой костной ткани. Нагрузка определяется силой, которая распределяется на площадь окклюзионной поверхности.(3) С точки зрения биомеханики уменьшить силу воздействия можно за счет уменьшения нагрузки(3) или увеличения площади поверхности.(5) Таким образом, все факторы были разделены на две группы: связанные с воздействующей силой и относящиеся к имплантатам.(4)
Факторы, связанные с воздействующей силой. Такие факторы усиливают или уменьшают нагрузку на имплантаты. К ним относятся: активность жевательной мускулатуры, локализация в зубном ряду, окклюзия и факторы, усиливающие концентрацию нагрузки.(4)
Состояние жевательной мускулатуры.Известно, что жевательная мускулатура принимает участие в генерировании сил,действующих на имплантаты.(4) Анализ проводили по следующим параметрам: возраст,пол, общее состояние здоровья и наличие соматических заболеваний.(9)
Локализация в зубном ряду. Определяли вид челюсти (верхняя или нижняя) и ее отдел (дистальный или передний), а также позицию зуба (резец, клык, моляр, премоляр).
Факторы окклюзии. Анализ окклюзии проводили во время смыкания челюстей в положении центральной окклюзии (ЦО) при максимальном контакте клыков.(10) При боковых движениях нижней челюсти определяли наличие групповой или клыковой направляющей.(10) Также определяли число зубов, контактирующих с антагонистами при боковых движениях нижней челюсти.Контакты определяли с помощью артикуляционной бумаги толщиной 4 мкм. Класс окклюзии определяли для каждой стороны по классификации Энгля.(10) При этом учитывали особенности антагонистов (зубы, имплантаты, съемный частичный или полный протез), вид клыка (естественный зуб,металлокерамическая или пластмассовая коронка), материал окклюзионных поверхностей (керамика, металлокерамика или пластмасса).
Факторами, усиливающими концентрацию нагрузки, являлись: ширина коронки в мезиодистальном и щечно-язычном направлениях, СКИ, расстояние от центракоронки до прилежащих структур.(4)
• Соотношение между высотой коронки и длиной имплантата (СКИ). Внутрикостную длину имплантата (EI H) рассчитывали путем измерения расстояния от контакта кости и имплантата (FBIC) и до верхушки имплантата с мезиальной и дистальной стороны, после чего это значение использовали для определения СКИ. Высоту коронки (CH) измеряли от точки контакта кости и имплантата (FBIC) до точки смыкания зуба с мезиальной и дистальных сторон соответственно. Поэтому коронка, абатмент и область имплантата, расположенные выше FBIC, включили в значение высоты коронки (CH). Отдельно рассчитывали СКИ для каждой из сторон (мезиальной и дистальной), а затем определяли среднее СКИ для каждого имплантата (Рис. 1). Полученные значения разделяли на следующие группы: 1; 1,01–1,49; 1,5–1,99; 2 и выше.
• Ширина коронки в мезиодистальном направлении (MDW). Это расстояние между мезиальным и дистальным контактным пунктом коронки.
• Расстояние от центра коронки до прилежащих структур. Измеряли расстояние в горизонтальной плоскости в миллиметрах от центра коронки до прилежащих структур с мезиальной и дистальных сторон с помощью периапикальных рентгенологических снимков в день установки окончательных реставраций.
• Ширина коронки в щечно-язычном направлении (BLW). С помощью цифрового циркуля (Абсолют Диджиматик; Absolut, Digimatic) измеряли расстояние между щечным и язычным контуром коронки.
Факторы, относящиеся к имплантатам. В эту группу относили следующие параметры: тип костной ткани; тип поверхности имплантатов (без покрытия, плазменное напыление титана – ПНТ, гидроксиапатитовая поверхность – ГА); диаметр имплантата (от 3,5 до 6 мм); длину имплантата (от 6 до 14 мм), факт проведения реконструктивных вмешательств в зоне имплантации; стабильность имплантата и абатмента по показаниям аппарата Периотест (Periotest).
Другие факторы. В области каждого имплантата оценивали четыре параметра состояния мягких тканей. Индекс бляшки,(11) индекс кровоточивости(12) и десневой индекс оценивали с вестибулярной стороны каждого имплантата, глубину зондирования определяли вокруг каждого имплантата с шести сторон (мезиоязычной, язычной, язычно-дистальной, щечной, мезиощечной и щечно-дистальной).
Также учитывали протоколы, качество эндодонтического лечения прилежащих зубов, причину удаления зуба в области имплантации.
Вид прилежащих структур (зуб, имплантат), а также любые изменения регистрировали в день установки окончательных конструкций и во время последнего визита пациента. Кроме этого определяли этапность имплантации (одно-, двухэтапная и немедленная установка) и стоматолога.При немедленной имплантации имплантат устанавливали сразу в лунку удаленного зуба, при немедленном протезировании сразу после установки имплантата фиксировали временную коронку, связанную с соседними зубами.(13,14) Аппроксимальные контакты(10) оценивали визуально и с помощью зубной нити.
Все установленные имплантаты явились опорами для одиночных коронок, в том числе коронок, фиксированных с помощью IACs.
Уровень костной ткани. С помощью периапикальных рентгенограмм оценивали изменения уровня кости с мезиальной и дистальной стороны в день фиксации протезов и во время контрольных визитов пациентов. Отрицательные изменения расценивали как убыль костной ткани, а положительные – как прирост костной ткани.
Поскольку дентальные имплантаты с конусным соединением обычно устанавливают на 3 мм апикальнее уровня альвеолярного гребня,(15) учитывали два фактора:точка контакта кости и имплантата (FBIC) и уровень альвеолярного гребня (СВ).
Контакт костной ткани и имплантата. Измеряли расстояние от места соединения абатмента и имплантата (IAI) до точки контакта кости и имплантата (FBIC) с мезиальной и дистальной стороны (Рис. 2). Если IAI находился на одном уровне FBIC, то значения принимались за ноль, а если FBIC располагался апикальнее IAI, то значениябыли отрицательными.
Уровень альвеолярного гребня (СВ). Измеряли расстояние от IAI до первого контакта с альвеолярным гребнем с мезиальной и дистальной сторон (Рис. 3). Если CB располагался корональнее IAI, то значения были
положительными, если CB находился на одном уровне с IAI, то значение соответствовало нулю, если CB находился апикальнее IAI, то значения были положительными. Затем рассчитывали среднее значение CB вокруг каждого имплантата. Если имплантат был установлен на уровне альвеолярного гребня, то значения принимались за ноль, если над гребнем (см. Рис. 1 и 2), то значения были отрицательными.
Осложнения
Во время всего периода наблюдения регистрировали все осложнения, такие, как переломы и потеря абатментов, утрата имплантатов, а также переломы и потеря коронок. К переломам относили сколы, трещины на окклюзионных поверхностях. После удаления имплантата его считали утраченным, а ортопедическую конструкцию считали несостоятельной при потере ее функции.
Калибровка рентгенологических снимков
Периапикальные рентгенологические снимки были получены методом длинного конуса с помощью прицелов системы Ринн (Dentsplay Rinn), которые затем были сохранены в базе данных с помощью системы Дигора (Digora PCT, Soredex). Измерения проводили два независимых эксперта, которые рассчитывали расстояние (MIL) от верхушки имплантата до соединения абатмента и имплантата (IAI). Так как длина имплантатов (AIL) варьировалась в зависимости от производителя, определяли среднее значение длины имплантата по формуле: среднее значение длины имплантата = AIL/MIL.
Таблица 1. Описательная статистика исследования и моновариантный анализ зависимости между СКИ и другими факторами
|
Таблица 1. Продолжение
|
Таблица 1. Продолжение
|
Статистический анализ данных
Всю полученную информацию вводили в базу данных, используя программу Mircosoft Excel. Описательную статистику использовали для всех анализируемых факторов. Моно- и многовариантный анализ выполняли с помощью программы SAS версия 9.1 (SAS Institute) для выявления зависимости между изучаемыми факторами и СКИ, а также идентификации тех факторов, которые приводят к увеличению СКИ.(16) Факторы считали статистически значимыми при значении P ≤ 0,1. В многовариантную модель включали 10 наиболее значимых параметров. Доверительный интервал (ДИ) рассчитывали методом Каппа.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В данное клиническое исследование включили 81 пациента, которым в период с июля 2001-го по август 2003 г. было установлено 326 имплантатов системы Байкон. Из них 228 имплантатов были восстановлены с помощью интегрированных конструкций (IACs), а остальные 98 имплантатов – с помощью стандартных металлокерамических и керамических протезов. Средний возраст пациентов составил 58,7 года (от 27 до 91,8), из них 45 (55,6 %) были женщины. Среднее время клинических наблюдений составило 70,7 ± 23 мес.
В Табл. 1 представлена описательная статистика исследования. Оперативные вмешательства выполняли четыре врача: три челюстно-лицевых хирурга (врач-оператор № 0, 1 и 2, Табл. 1) и один пародонтолог (врач-оператор 3, Табл. 1). Среднее значение изменений уровня костной ткани за весь период наблюдения составило – 0,33 мм (– 0,006 мм в год). Среднее значение СКИ составило 1,6 (от 0,8 до 4,95). При этом СКИ в диапазоне от 1 до 1,99 отмечался у большинства ортопедических конструкций (206, или 79,5 %). СКИ ниже 1 наблюдался у 11 (4,3 %) протезов. Ортопедические конструкции с СКИ ≥ 2 наблюдались у 42 пациентов (16,2 %), средний возраст которых составил 65 лет, из них в дистальные отделы был установлен 31 имплантат (14 в область премоляров и 17 в область моляров), 12 (28,6 %) – в область моляров на нижней челюсти (Рис. 4–6). Стоматолог № 3 установил 18 имплантатов (см. Табл. 1).
Взаимосвязь СКИ с другими анализируемыми факторами
Для выявления наиболее значимых факторов, влияющих на увеличение СКИ, был проведен моновариантный анализ. Анализу были подвергнуты следующие параметры (P ≤ 0,1): вид окклюзии (Р = 0,001); вид ортопедических конструкции (Р = 0,05); тип материала протеза (керамика, Р = 0,05), типматериала протеза (акрил, Р = 0,01), мезиодистальная ширина коронки (Р < 0,0001), щечно-язычная ширина коронки (Р < 0,0001);расстояние от центра коронки в мезиальном (Р < 0,001) и дистальном направлениях (Р = 0,002); диаметр имплантата (P < 0,0001);средняя глубина зондирования вокруг имплантата (Р = 0,003); стабильность имплантата (Р = 0,04); немедленная нагрузка (Р = 0,04);оператор (Р = 0,0001). Далее анализируемые параметры включили в две многовариантные модели (Табл. 2). В первой модели рассматривали взаимосвязь между факторами, влияющими на нагрузку на кость, и СКИ (Табл. 2а), во второй изучали корреляцию между СКИ и другими клиническими факторами (Табл. 2b).
Анализ первой многовариантной модели (см. Табл. 2а) показал, что такие факторы, как материал протеза (керамика, P = 0,04), мезиодистальная ширина коронки (Р = 0,03), расстояние от центра коронки к прилежащим структурам в дистальном (Р = 0,03) и мезиальном направлениях (Р < 0,0001), диаметр имплантата (Р = 0,03), явились статистически значимыми по отношению к СКИ (Р ≤ 0,05). СКИ ≥ 2 наблюдался у 21 % ортопедических конструкций, в то время как у 38 % конструкций составил СКИ < 2.
Также выяснили, что увеличение мезиодистальной ширины коронки, увеличение расстояние от центра коронки к прилежащим структурам, а также увеличение диаметра имплантата вызывают увеличение СКИ.
Анализ второй многовариантной модели (см. Табл. 2b) выявил статистически достоверными по отношению к СКИ (P ≤ 0,05) следующие факторы: значение глубины зондирования (Р = 0,005) и оператор (Р < 0,001). Конструкции со значительной глубиной зондирования вызывают увеличение СКИ.
Влияние СКИ на риск развития осложнений после фиксации протезов
Влияние на перелом абатмента IAC в переднем отделе верхней челюсти. За весь период наблюдения был потерян 21 абатмент IACs , 18 (90 %) были установлены в переднем отделе верхней челюсти. Среднее СКИ утраченных протезов составило 2,01, в то время как среднее СКИ стабильных конструкций составило 1,55. Для более детального изучения полученных данных проанализировали связь между причиной потери абатмента IAC и увеличением СКИ. Результаты показали, что увеличение СКИ является фактором риска и может приводить к потере абатмента в переднем отделе верхней челюсти (P < 0,0001; Табл. 3).
Влияние на перелом стандартных абатментов. За весь период наблюдений были утрачены три ортопедические конструкции в результате перелома стандартного абатмента шириной 2 мм. (Рис. 7). Среднее СКИ утраченных конструкций было выше (1,47), чем у 58 конструкций,установленных в дистальные отделы (1,26). Ни в одном из клинических случаев пере-лома абатментов, установленных в дистальные отделы (184, или 75 %), шириной 3 ммне наблюдалось. Для оценки увеличения СКИ на перелом абатмента шириной 2 мм провели дополнительный анализ. Результаты показали, что увеличение СКИ является фактором риска и может приводить к потере абатмента шириной 2 мм в дистальных отделах (Р = 0,03; см. Табл. 3).
Влияние на потерю имплантата и коронок. Увеличение СКИ не повышало риска потери имплантата (Р = 0,88), или коронки (Р = 0,41; см. Табл. 3), или перелома коронки (Р = 0,21). В Табл. 4 представлены причины потери имплантата или коронки, а также указано среднее СКИ. Два имплантата были утрачены у одного и того же пациента (пациент В; Рис. 8), среднее значение СКИ > 2.
Влияние СКИ на уровень костной ткани
Результаты анализа (см. Табл. 5) показали, что увеличение СКИ (Р = 0,37) не является статистически значимым фактором риска и не влияет на уровень костной ткани.
ОБСУЖДЕНИЕ
Цель настоящего исследования заключалась в оценке влияния СКИ на долгосрочность одиночных реставраций, фиксированных на имплантаты с конусным соединением. Предполагалось, что увеличение СКИ не является статистически значимым фактором риска и не влияет на перелом имплантатов и коронок, а также на уровень кости.
Взаимосвязь СКИ и факторов, вызывающих напряжение костной ткани
Протезы, фиксированные на имплантаты с большим диаметром, имели СКИ ≥ 2 (19 % имплантатов имели ширину 4 мм и более и 81 % – 4,5 мм и менее) по сравнению с ортопедическими конструкциями, фиксированными на имплантаты меньшего диаметра, где СКИ < 2 (34 % имплантатов имели ширину 4 мм и более и 67 % – 4,5 мм 55 и менее). Многовариантный анализ позволил выявить статистически значимую закономерность между диаметром имплантата и увеличением СКИ (см. Табл. 2а).
Увеличение мезиодистальной ширины коронки и расстояния от центра коронки к прилежащим структурам с мезиальной и дистальной стороны приводит к увеличению СКИ. Обнаруженная закономерность этих факторов объясняется тем, что в норме моляры нижней челюсти имеют выраженную клиническую коронку, т. е. ширина коронки в мезиодистальном направлении увеличена, при этом у 28,6 % ортопедических конструкций СКИ составил ≥ 2, а у 18,6 % конструкций – СКИ < 2.
Интересно отметить, что увеличение ширины коронки в мезиодистальном направлении ведет к большему увеличению нагрузки.(1) Однако увеличение диаметра имплантата может снижать давление на окружающую костную ткань,(17,18) за счет равномерного распределения нагрузки на окклюзионной поверхности.
Увеличение СКИ и глубиназондирования
Средняя глубина зондирования вокруг ортопедических конструкций с СКИ ≥ 2 составила 3,37 мм, в то время как средняя глубина зондирования вокруг протезов с СКИ < 2 составила 3,18 мм. Несмотря на то что разница значений 0,19 мм является статистически значимой, клиническую значимость обнаружить не удалось.
Увеличение СКИ и стоматолог
Стоматологом № 3 было установлено 34 имплантата (10,5 %, см. Табл. 1). Однако большинство имплантатов (18 из 42, или 43 %), на которые фиксировались ортопедические конструкции, имели СКИ ≥ 2. Многовариантный анализ выявил зависимость между увеличением СКИ и стоматологом № 3, так как последний устанавливал имплантаты длиной 8 мм и менее, что привело к увеличению СКИ.
Влияние СКИ на переломы абатмента
Настоящее исследование показало, что увеличение СКИ заметно повышает риск потери абатмента IACs в переднем отделе верхней челюсти, а также может приводить к перелому стандартных абатментов диаметром 2 мм в дистальных отделах.
Известно, что во время смыкания челюстей в ЦО, при котором центральные резцы нижней челюсти контактируют с нëбными поверхностями центральных резцов верхней челюсти (I класс по Энглю), возникает сила, которая равномерно распределяется по всему зубному ряду. Для имплантатов, установленных в центральном отделе верхней челюсти, увеличение СКИ приводило к значительному повышению нагрузки на имплантат и прилегающую кость. Для имплантатов, установленных в дистальных отделах, увеличение СКИ приводило к увеличению момента силы при любых боковых нагрузках. Результаты данного исследования подтвердили гипотезу о том, что увеличение высоты прикуса в результате увеличения СКИ может привести к микроротации абатмента,(1) что в конечном итоге ведет к потере абатмента IAC в эстетически значимой зоне или переломе стандартного абатмента диаметром 2 мм в дистальных отделах.
Для профилактики подобных осложнений возможно использование шинирующей конструкции, что увеличивает устойчивость к латеральным нагрузкам, уменьшая риск перелома абатментов и фиксирующих винтов.(19,20) Использование абатментов диаметром3 мм рекомендовано при протезировании в дистальных отделах, поскольку ни водном из клинических случаев не произошло перелома (184, или 75 %). Особое внимание следует уделять использованию фиксирующих винтов, небольшой диаметр которых (обычно около2 мм)(2) повышает риск переломов.(21) Поэтому также рекомендуется использовать шинирующую конструкцию и стандартные абатменты диаметром 3 мм.
СКИ и утрата имплантатов, коронок
Показано, что увеличение СКИ не является статистически значимым фактором, оказывающим влияние на потерю имплантата и коронок. Полученные результаты согласуются с предыдущими исследованиями; Shulte и соавт.(22) отметили утрату 16 из 889 имплантатов с конусным соединением, являющихся опорой для одиночных конструкций. Ученые пришли к выводу, что клинически значимой разницы между значениями СКИ утраченных и неутраченных имплантатов обнаружено не было.
СКИ и уровень костной ткани
В данном исследовании СКИ не оказывало влияния на уровень кости вокруг имплантатов с конусным соединением послефиксации одиночных коронок. Также показана эффективность использования имплантатов в случае, когда длина коронки превосходит длину имплантата в 4,95 раза(см. Рис. 4–6), что позволяет использовать короткие имплантаты при дефиците костии сократить необходимость проведения реконструктивных процедур для последующей имплантации (Рис. 9).
В настоящем исследовании показано, что значение СКИ = 1,6 не оказывает значительного влияния на убыль кости. У 40 (16 %) протезов СКИ составило 2 и выше. Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями. По данным Rokni и соавт.,(6) СКИ в диапазоне от 0,8 до 3 не оказывает влияния на уровень костной ткани вокруг имплантатов с пористой поверхностью. Другие исследователи изучали влияние СКИ на шинирующие конструкции. Tawil исоавт.(23) не обнаружили клинически значимых различий в резорбции костной ткани вокруг 262 имплантатов с наружным шестигранником и СКИ от 0,88 по 2,36, при этом129 имплантатов, включая все ортопедические конструкции с СКИ, были связаны между собой. Blanes и соавт.(24) связали потерю кости вокруг имплантатов ITI (Штрауманн; Straumann) с более высоким СКИ, 166(86,5 %) имплантатов были объединены водной конструкции.
Очевидно, чем больше нагрузка на костную ткань, тем выше риск ее резорбции; чем больше нагрузка на имплантат, тем выше риск его утраты. Результаты данного исследования подтвердили гипотезу, что увеличение нагрузки связано с увеличением СКИ, что ведет к росту ортопедических осложнений, например переломам абатмента. Однако увеличение СКИ не влияет на уровень кости в области имплантатов с конусным соединением, служащих опорами для одиночных реставраций.
Имплантаты Байкон имеют конусное, безвинтовое соединение с абатментом, которое препятствует бактериальной инвазии.(25) В этом исследовании IAI в среднем находилось на 0,75 мм ниже уровня кости альвеолярного гребня во время окончательной фиксации коронок. Данный факт является существенным преимуществом по сравнению с другими системами имплантатов, у которых обычно IAI располагается над альвеолярным гребнем. Костный гребень в области имплантатов с наружным восьмигранником обычно располагается на уровне первого витка резьбы.(26,27) Engquistи соавт.(27) отметили, что у имплантатов системы Бронемарк IAI расположен на 1,6 мм выше альвеолярного гребня. После протезирования IAI располагался на 3,3 мм выше альвеолярного гребня,(28) а через один год после нагрузки – на 3,8 мм.(28,29) Элементный анализ показал,(30,31) что конусное соединение уменьшает нагрузку на кость вокруг имплантата (в области между 5-м и 9-мвитками резьбы от верхушки), по сравнению со стандартным соединением, которое расположено на 2 мм выше альвеолярного гребня, вызывая наибольшее напряжение в области шейки имплантата. На основании полученных данных предположили,что глубокое положение имплантата снижает окклюзионную нагрузку на его тело,помогая равномерно распределить по всей поверхности. Однако для подтверждения данной гипотезы необходимы дальнейшие исследования.
Самое большое СКИ и прогрессирующая потеря костной ткани отмечались у пациента B (см. Табл. 1, Рис. 8). Однако прогрессирующая потеря костной ткани наблюдалась также в области реставраций, шинированных с прилежащими зубами с мезиальной стороны (Рис. 8с). При этом средняя глубина зондирования вокруг утраченных имплантатов составила 4,75–5 мм, а средняя глубина зондирования вокруг зубов составила 5 мм. У пациента В наблюдались обильные зубные отложения и неудовлетворительная гигиена полости рта, что подтверждает бактериальную теорию периимплантита. Данное состояние характеризуется резорбцией костной ткани и ведет к потере имплантатов. Кроме того, чрезмерная окклюзионная нагрузка повышает скорость атрофии кости.
Известно, что бактериальный налет является главным этиологическим фактором воспаления, приводящим к утрате зубов иимплантатов. Как и при пародонтите, клиническими признаками периимплантита являются воспаление мягких тканей, увеличение глубины карманов и прогрессирующая убыль кости.(32) Зубы могут служить источником патогенной флоры, которая колонизирует вокруг имплантатов.(33) При периимплантите и хроническом пародонтите отмечается схожая микрофлора.(34) Одни и те же патогены были обнаружены в зубодесневой борозде зубов, а также вокруг имплантатов у пациентов с частичной адентией.(35) Эксперименты на животных(36) и клинические исследования подтвердили бактериальную теорию периимплантита.(37)
По данным литературного обзора, чрезмерная нагрузка на альвеолярный гребень может привести к резорбции кости даже при отсутствии бактериального фактора. Некоторые авторы отмечают, что прогрессирующая потеря костной ткани вокруг имплантатов с наружным восьмигранником связана с дизайном супраструктуры(26) и парафункциональной жевательной активностью.(32) Другие авторы указывают на убыль кости вокруг имплантатов с пористой поверхностью и высоким СКИ.(24) Очевидно, что оценка влияния механической нагрузки на имплантаты разных систем требует дальнейшего изучения.
Недостатками настоящего исследования являются ретроспективный анализ, небольшая группа наблюдения в одном центре, а также утрата данных или неполные данные. Ретроспективное когортное исследование зависит от данных пациентов и является менее достоверным по сравнению с рандомизированным продольным клиническим исследованием. Для сбора документации пациентов приглашали на контрольные осмотры, во время которых фиксировали рентгенологические и клинические изменения.
Зависимость между переломами абатментов и увеличением СКИ следует интерпретировать с осторожностью из-за небольшого количества осложнений (всего три перелома). Для подтверждения полученных результатов необходимы исследования с участием большего числа пациентов. Однако результаты проведенного в данном исследовании ретроспективного анализа могут быть использованы при планировании лечения в частной практике.
ВЫВОДЫ
В течение 70,7 мес проведен ретроспективный анализ влияния СКИ на выживаемость одиночный реставраций, фиксированных на имплантаты с конусным соединением (326 имплантатов). Несмотря на недостатки исследования, можно сделать следующие выводы:
• Увеличение СКИ является статистически значимым фактором риска, приводящим к потере абатментов ICAs в переднем отделе верхней челюсти, а также стандартных абатментов диаметром 2 мм в дистальных отделах челюстей.
• Увеличение СКИ не влияет на уровень кости, не приводит к переломам абатментов, коронок и имплантатов после фиксации одиночных коронок на имплантаты с конусным соединением. Такие имплантаты могут с успехом использоваться при дефиците кости, когда высота коронки в 4,95 раза превосходит длину имплантата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bidez MW, Misch CE. Clinical biomechanics in implant dentistry. In: Misch CE (ed). Contemporary Implant Dentistry, ed 3. St. Louis: Mosby, 2008:543–555.
2. Misch CE, Bidez MW. Scientific rationale for dental implant design. In: Misch CE (ed). Contemporary Implant Dentistry, ed 3. St. Louis: Mosby, 2008:202–225.
3. Bidez MW, Misch CE. Force transfer in implant dentistry. Basic concepts and principles. Oral Implantol 1992;18:264–274.
4. Misch CE. Dental evaluation: Factors of stress. In: Misch CE (ed). Contemporary Implant Dentistry, ed 2. St. Louis: Mosby, 1999:123–129.
5. Bidez MW, Misch CE. Issues in bone mechanics related to oral implants. Implant Dent 1992; 1:289–294.
6. Rokni S, Todescan R, Watson R, Pharoah M, Adegbembo AO, Deporter D. An assessment of crown-toroot ratios with sintered porous-surfaced implants supporting prostheses in partially edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:69–76.
7. Urdaneta RA, Marincola M. The integrated abutment crown, a screwless and cementless restoration for single-tooth implants. A report on a new technique. J Prosthodont 2007;16:311–318.
8. Urdaneta RA, Marincola M, Weed M, Chuang SK. A screwless and cementless technique for the restoration of single-tooth implants. A retrospective cohort study. J Prosthodont 2008;17:562–571.
9. American Academy of Anesthesiologists (ASA). Physical status classes. In: Hurford WE (ed). Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, ed 5, vol 3. Philadelphia: Uppincott- Raven, 1998.
10. American College of Prosthodontics. The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent 2005;94:10–92.
11. Sillness J, Loe H. Periodontal disease in pregnancy II: Correlation between oral hygiene and periodontal condition. Acta Odontol Scand 1964;22:121–135.
12. Muhlerman HR, Son S. Gingival sulcus bleeding: A leading symptom in initial gingivitis. Helv Odontol Acta 1971;15:107–113.
13. Bicon dental implants’ surgical placement: Immediate stabilization and function. In: Bicon Surgical Manual. Boston: Bicon, 2005:29–30.
14. Erakat MS, Chuang SK, Yoo RH, Weed M, Dobson ТВ. Immediate loading of splinted locking implants: 1-year survival estimates and risk factors for failure. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23:105–110.
15. Bicon dental implants’ surgical placement. In: Bicon Surgical Manual. Boston: Bicon, 2005:22.
16. Chuang SK,Wei LJ, Douglas CW. Risk factors for dental implant failure: A strategy for the analysis of clustered failure-time observations. J Dent Res 2002;81:572–577.
17. Petrie CS, Williams JL. Comparative evaluation of implant designs: Influence of diameter, length and taper on strains in the alveolar crest. A threedimensional finite-element analysis. Clin Oral Implants Res 2005;16:486–494.
18. Himmlova L, Dostalova T, Kacovsky A, Konvickova S. Influence of implant length and diameter on stress distribution: A finite element analysis. J Prosthet Dent 2004;91:20–25.
19. Misch CE. Treatment plans related to key implant positions and implant number. In: Misch CE (ed). Contemporary Implant Dentistry, ed 3. St Louis: Mosby, 2008:147–159.
20. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Two-implant-supported single molar replacement: Interdental space requirements and comparison to alternative options. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17:426–435.
21. Goodacre CJ, Bemal G, Rungcharassaeng K. Clinical complications with implants and implant prostheses. J Prosthet Dent 2003;90:121–132.
22. Schulte J, Flores AM, Weed M. Crown-to-implant ratios of single-tooth implant-supported restorations. J Prosthet Dent 2007;98:1–5.
23. Tawil G, Aboujaoude N, Younan R. Influence of prosthetic parameters on survival and complication rates of short implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:275–282.
24. Blanes RJ, Bernard JP, Blanes ZM, Belser UC. A 10-year prospective study of ITI dental implants placed in the posterior region. II : Influence of crown-to-implant ratio and different prosthetic treatment modalities on crestal bone loss. Clin Oral Implants Res 2007;18:707–714.
25. Dibart S, Warbington M, Fan Su M, et al. In vitroevaluation of the implant-abutment bacterialseal:The locking taper system. Int J Oral MaxillofacImplants 2005;20:732–737.
26. Quirynen M, Naert I, van Steenberghe D. Fixturedesign and overload influence marginal bone lossand fixture success in the Brånemark system. ClinOral Implants Res 1992;3:104–111.
27. Engquist B, Nilson H, Astrand P. Single-tooth replacementsby osseointegrated Bránemark implants.ClinOral Implants Res 1995;6:238–245.
28. Joly J, de Lima A, da Silva R. Clinical and radiographicevaluation of soft and hard tissue changesaround implants: A pilot study. J Periodontol2003;74:1097–1103.
29. Buser D, Weber HP, Lang NP. Tissue integrationof non-sub-merged implants. 1 year results of aprospective study with 100 ITI hollow-cylinderand hollow-screw implants. Clin Oral Implants Res1990;1:33–40.
30. Hansson S. A conical implant-abutment interfaceat the level of the marginal bone improves thedistribution of stresses in the supporting bone.An axisymmetric finite element analysis. Clin OralImplants Res 2003;14:286–293.
31. Hansson S. Implant-abutment interface: Biomechanicalstudy of flat top versus conical. ClinImplant Relat Res 2000;2:33–41.
32. Linquist LW, Rockler B, Carlsson GE. Bone resorptionaround fixtures in edentulous patterns treatedwith mandibular fixed tissue-integrated prosthesis.J Prosthet Dent 1988;59:59–63.
33. Apse P, Ellen RP , Overall CM, et al. Microbiotaand crevicular fluid collagenase activity in theosseointegrated dental implant sulcus: A comparisonof sites in edentulous or partially edentulouspatients. J Periodontal Res 1989;24:96–105.
34. Haanaes HR. Implants and infection with specialreference to oral bacteria. J Clin Periodontol1990;17:516–524.
35. Quirynen M, Lisgarten MA. The distribution ofbacterial mor-photypes around natural teeth andtitanium implants and modum Brånemark.Clin OralImplants Res 1990;1:8–12.
36. Baron M, Haas R, Dortbudak O, Watzek G. Experimentallyinduced peri-implantitis:A review of differenttreatment methods described in the literature.Int J Oral Maxillofac Implants 2000:15:533–544.
37. Mombelli A, van Oosten MA, Schurch EJr., LandNP. The micro-biota associated with successfulor failing osseointegrated titanium implants. OralMicrobiol Immunol 1987;2:145–151.
