Предоперационный этап
При работе в области премоляров и моляров нижней челюсти нужно проявлять осторожность, чтобы не повредить нижний альвеолярный нерв и подбородочное отверстие. Нижнечелюстной нерв в этом участке часто отклоняется в направлении коронок зубов.
Важно избегать прободения поднижнечелюстной ямки, расположенной ниже челюстно-подъязычной линии. Особую осторожность следует проявлять вблизи подъязычного пространства в передней части нижней челюсти, где располагается подъязычная артерия. Случайной перфорации язычных костных пластинок можно избежать, ориентируя пилотный бор и фрезы в щечном направлении. Во время препарирования следует контролировать участок пальцем.
Необходимо точно определить локализацию верхнечелюстных пазух и дна полости носа, чтобы избежать их случайного прободения фрезой или имплантатом.
Расстояние между верхушечной частью ложа имплантата и нижнечелюстным каналом должно составлять минимум 2 мм.
Секреты успеха
• При обследовании пациента попросите его закрыть рот. Определите, достаточно ли имеющегося межокклюзионного пространства для предполагаемого протеза.
• Чтобы улучшить состояние мягких тканей вокруг будущего протеза, может понадобиться коррекция уздечки.
• Хотя обычно нет необходимости проводить компьютерную томографию (КТ), иногда она может оказаться полезной. Например, КТ поможет определить точное расположение имплантата при минимуме костной ткани или уточнить положение анатомических структур.
Классификация костной ткани по типам
*Начиная с 1985 г, все имплантаты Bicon обрабатываются оксидом алюминия и пассивируются в растворе азотной кислоты. Раньше поверхность, обработанная таким образом, называлась «без покрытия»; однако в настоящее время она получила название Integra-Ti™.
Выбор имплантата по размеру
• Длина и ширина имплантата подбираются в зависимости от наличия костной ткани и ожидаемой окклюзионной нагрузки.
• По возможности выбирайте имплантат максимального диаметра (необязательно самый длинный).
• Чтобы определить, достаточна ли ширина и высота кости для безопасной и надежной установки имплантата в выбранном участке, используются панорамные и прицельные рентгенограммы, а также диагностические модели и данные клинического обследования.
• Удобно определять размер имплантата, используя прозрачную линейку и позиционирующий шаблон, который накладывается на рентгенограмму. На шаблоне имплантаты изображены в натуральную величину, а также с увеличением (125% от натуральной величины). Так как рентгенограммы не всегда точно передают размеры, при определении величины имплантата следует учитывать степень увеличения рентгенографического изображения.
Рекомендации по выбору размера имплантатов:
На следующей схеме представлены только рекомендуемые размеры. Главные критерии определения размера в конкретном случае – это клинические условия и выбор стоматолога.
Секреты успеха
• Во фронтальном участке нижней челюсти обычно используются имплантаты диаметром 3,5 мм. Желательно не использовать их на верхней челюсти, а также в области жевательных зубов.
• Имплантаты размером 5,0х8,0 мм и 6,0х5,7 мм могут использоваться для восстановления любого отсутствующего зуба.
• В области боковых зубов, начиная от клыка, желательно устанавливать имплантат на месте каждого отсутствующего зуба.
• Старайтесь использовать имплантаты с ГА-покрытием в условиях костной ткани низкого качества или подсаженной кости.
• Рекомендуется, чтобы имплантат был окружен слоем костной ткани толщиной хотя бы 1 мм. Таким образом, для комфортной постановки имплантата диаметром 3,5 мм ширина кости должна составлять 5,5 мм, если не использовались методики расширения, например, расщепление альвеолярного гребня или подсадка костной ткани.
• Во фронтальном участке верхней челюсти желательно использовать имплантаты диаметром 4,5 мм или более, особенно если предполагается установка абатмента под углом.
• Ширину альвеолярной кости можно определить с помощью пародонтального зонда или циркуля. Для благоприятного долговременного прогноза желательно, чтобы имплантат был окружен слоем костной ткани толщиной хотя бы 1 мм.
• При работе во фронтальном участке верхней челюсти следует всегда предусматривать потенциальную потребность в расщеплении гребня или подсадке костной ткани.
Хирургический шаблон
Чтобы правильно расположить имплантат, необходимо учитывать план протезирования. Для правильного размещения имплантата понадобится хирургический шаблон, который изготавливается с помощью гипсовых моделей с моделировкой восковых зубов. Хотя окончательная траектория движения пилотного бора зависит от места в челюсти и от объема костной ткани, врач должен стараться, чтобы отклонение от идеальной позиции протеза не превышало 10°.
Вакуумформованная каппа
Из воска моделируют коронки зубов, затем снимают слепок и отливают модель с зубами. На этой модели изготавливают тонкую вакуумформованную каппу. Используется тот же материал для каппы, что и при амбулаторном изготовлении временных реставраций. В центре режущего края или окклюзионной поверхности каппу перфорируют. Если это возможно, вакуумформованную каппу обрезают, сохраняя хотя бы один зуб с дистальной стороны и три-четыре зуба с медиальной стороны.
Изготовление каппы на гипсовой модели |  |
 |  |
1. На дублирующей гипсовой модели (изготовленной после моделирования зубов из воска) проводится линия, проходящая через режущие края резцов и середину окклюзионной поверхности моляров и премоляров. По центру каждого зуба, который будет восстановлен, проводится линия, перпендикулярная первой.
2. Коронки зубов, подлежащих восстановлению, наполовину срезают с язычной стороны.
3. На небной поверхности модели адаптируется акриловая пластмасса; край пластмассы доходит до центральной ямки или режущего края зубов, подлежащих восстановлению.
4. Напротив середины коронки каждого зуба, подлежащего восстановлению, в пластмассе выполняется желобок глубиной 2,0 мм.
Изготовление небной каппы с помощью имеющегося съемного протеза |  |
 |  |
 |  |
 |  |
 |  |
 |  |
 |
При отсутствии большого количества зубов каппа изготавливается с помощью имеющегося протеза. При изготовлении небной каппы щечной поверхности придают наклон от режущего края или центральной ямки зубов, подлежащих восстановлению, в направлении альвеолярного гребня. На дублирующем протезе это будет выражено значительной вогнутостью поверхности, прилегающей к альвеолярному гребню.
1. Протез погружают в альгинатную массу дубликатора.
2. Наносят разделительный слой.
3. Вторую половину дубликатора заполняют альгинатной массой.
4. Дубликатор закрывают, позволяя альгинатной массе затвердеть.
5. Дубликатор открывают и извлекают протез.
6. Альгинатный слепок заполняют акриловой пластмассой.
7. Дубликатор закрывают, позволяя пластмассе полимеризоваться.
8. Дубликатор открывают и извлекают дублирующий протез.
9. Проводят линию через середину каждого зуба. на обратной стороне проводят линию по наиболее вогнутому месту.
10. Эти линии соединяют желобками шириной 2,0 мм, проходящими через середину коронки каждого зуба.
11. С щечной стороны пластмассу срезают, чтобы плоскость соединяла центр каждого зуба и наиболее вогнутый участок нижней стороны дублирующего протеза.
12. Во избежание препятствий для наконечника укорачивают режущие края.
13. Каппа определяет мезиодистальное позиционирование. Окончательный щечно-язычный наклон определяется наличием костной ткани.
Секреты успеха
• Траектория пилотного бора совпадает с траекторией введения имплантата и прямого абатмента.
• Окончательная остеотомия для установки имплантата должна, по возможности, совпадать с центром коронки планируемого искусственного зуба.
• Правильное мезиодистальное положение пилотного бора имеет большее значение, чем небольшое отклонение от осевой траектории.
• Перед тем, как использовать вакуумформованную или небную каппу для ориентирования пилотного бора, ее следует подвергнуть холодной стерилизации.
